定期便注文フォーム 商品名（必須） 自然のまんま 菜の花育ち(R) 種類（必須） 玄米 白米 コース（必須） １年 ６ヵ月 発送月（必須） 毎月 隔月 発送開始ご希望月（必須） １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 発送ご希望日（必須） 第２金曜日 第３金曜日 お支払方法（必須） 一括前払い 発送の都度お支払 発送の都度お支払の場合 代金引換(ヤマト運輸) 郵便振替 お名前（必須） お名前（ふりがな） 電話番号（必須） - - FAX番号 - - メールアドレス（必須） メールアドレス（確認用）（必須） 郵便番号 〒 - 住所（必須）
